"*" indica i campi obbligatori Seleziona la sede del doposcuola a cui vuoi iscrivere tua/o figlia/o* Appiano Caldaro Lana Salorno Seleziona i pomeriggi del doposcuola a cui vuoi iscrivere tua/o figlia/o(opzione valida solo per Lana) Lunedì Mercoledì Giovedì Venerdì seleziona tuttoDATI DEL BAMBINO/ANome del bambino/a* Nome Cognome del bambino/a* Cognome Codice fiscale del bambino/a* Classe del bambino/a* DATI DEL GENITORE INTESTATARIO DELLA FATTURANome del genitore* Nome Cognome del genitore* Cognome Codice fiscale del genitore* Cellulare del genitore*Indirizzo di residenza* Indirizzo e numero civico Città / Località Provincia CAP Email genitore* DATI DELL'ALTRO GENITORE O TUTORE LEGALENome del genitore: Nome Cognome del genitore: Cognome Cellulare del genitore:Email genitore: LIBERATORIA ACCOMPAGNAMENTO E RITIRO MINORIPrimo delegato l/la sottoscritto/a, genitore dell’alunno/a, frequentante del servizio "pomeriggi insieme”. Impossibilitato a farlo personalmente delega per accompagnare ed il ritiro dal “Estate Idea” del proprio figlio/a la seguente persona:Nome del primo delegato Nome Cognome del primo delegato Cognome Cellulare del primo delegatoAllegare una copia della carta d'identità del primo delegato. Trascina i file qui oppure Seleziona i file Dimensione max del file: 100 MB. Secondo delegato l/la sottoscritto/a, genitore dell’alunno/a, frequentante del servizio "pomeriggi insieme”. Impossibilitato a farlo personalmente delega per accompagnare ed il ritiro dal “Estate Idea” del proprio figlio/a la seguente persona:Nome del secondo delegato Nome Cognome del secondo delegato Cognome Cellulare del secondo delegatoAllegare una copia della carta d'identità del secondo delegato. Trascina i file qui oppure Seleziona i file Dimensione max del file: 100 MB. Con la presente dichiaro di sollevare la “Cooperativa XENIA” da qualsiasi responsabilità conseguente. Prendo atto che la responsabilità della “Cooperativa XENIA” cessa dal momento in cui il/la proprio/a figlio/a viene affidato alla persona delegata.Dichiarazione su Problemi di salute (allergie, asma, intolleranze alimentari), particolarità del comportamento, fobie, annotazioni del bambino/a*Il/la sottoscritto/a, genitore del/della bambino/a frequentante progetto di vacanze estive “Estate Idea” DICHIARO che mio/a figlio/a è in stato di buona salute e può partecipare ad attività sportive e ludiche, non agonistiche; non presenta nessuna forma di allergia e/o intolleranza alimentare; Quest’autocertificazione ha validità fino alla fine della frequenza di "pomeriggi insieme" che mio figlio/a presenta la/le seguente/i allergia/e e/o intolleranza/e alimentare/i : Indicare nello spazio sottostante la/e allergia/e ed in caso di cibi intolleranti, specificare ciò che si può mangiare in alternativa: Per intolleranze e allergie allegare certificato medico. Per diete speciali legate a motivi religiosi o a scelte di carattere etico (per esempio dieta vegetariana) allegare autodichiarazione.; Trascina i file qui oppure Seleziona i file Dimensione max del file: 100 MB. La mancata segnalazione comporterà automaticamente il ricorso alla dieta normale; in caso di mancata o lacunosa compilazione del modulo dedicato a questo tipo di segnalazione verrà somministrata la dieta normale e l'organizzazione sarà sollevata da ogni responsabilità.Liberatoria/autorizzazione per la pubblicazione dei contenuti multimediali*Il/La sottoscritto/a, titolare della potestà genitoriale sul/la medesimo/a, prende atto che durante i corsi e le iniziative formative in genere: 1) potranno essere realizzate foto e filmati degli/delle alunni/e che prendono parte al progetto; 2) saranno prodotti dai partecipanti materiali educativi e di fantasia (disegni, scritti ed altre opere) e il materiale sarà raccolto da Xenia. Ciò considerato, l’interessato: AUTORIZZO USO IMMAGINI NON AUTORIZZO USO IMMAGINI “XENIA” Società Cooperativa Sociale ONLUS alla pubblicazione, a titolo gratuito, di dati e immagini fotografiche, in cui compare il proprio figlio/a, per il relativo utilizzo nell’ambito dell’attività ai sensi dell’art. 13 d. lgs. 30 giugno 2003 n°196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 GDPR 679/16 – “Regolamento europeo sulla protezione dei dati personali”. In tale prospettiva le foto potranno essere pubblicate, a titolo gratuito, sul sito internet Home - XENIA, Facebook , sugli stampati editi dalla “XENIA” stessa e quant’altro prodotto per fini didattici e promozionali della cooperativa. In qualsiasi momento sarà possibile richiedere la rimozione dal sito di dati e fotografie riguardanti il minore, inviando una e-mail all'indirizzo: [email protected] PEC: [email protected] La presente autorizzazione è da ritenersi valida per tutto il corso del progetto "pomeriggi insieme"Accordo educativo* Ho preso visione e accetto le condizioni e i termini del servizio "pomeriggi insieme"*Informativa trattamento dati personali (privacy)* Ho preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali (privacy policy) e acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (c.d. GDPR) e del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196, così come modificato ed integrato dal D. Lgs. 10.08.2018, n. 101 (c.d. Codice Privacy)*Consenso Marketing Acconsento al trattamento dei miei dati per essere informato su novità, offerte commerciali, e sconti esclusivi. (opzionale) Δ